骗保1500万被罚后破产,一家民营医院的自我毁灭之路

作者:从小新

题图来自:IC photo

导读:

  • 2019年全国打击欺诈骗保追回资金115.56亿元,新康生医院1500万,超过千分之一。
  • 民营医院整体获客能力较弱,新康生医院下乡义诊时以免费住院吸引患者住院,个人不付费,最终全部医保资金支出。
  • 随着医保基金监管从严,新康生医院骗保一事被查出,后来破产清算,在歧路上走向了自我毁灭。
  • 医保严监管将重塑社会办医市场形态,对于之前通过灰色地带盈利的部分民营医院而言,这将是一次重大的洗牌过程。
国家医保局打击欺诈骗保动漫宣传片截图

“做错了,肯定得认错。出现了问题,我们接受惩罚”,2020年5月5日,原昆明新康生耳鼻喉医院(以下简称新康生医院)一位管理者庞宇(化名)对八点健闻说。此时,距离新康生医院被查骗保已快一年,距离医院被注销也已快半年了。

一个多月前,3月31日,云南省医保局通报8起打击欺诈骗保典型案例,新康生医院是其中之一,而在前一天,国家医保局公布2019年打击欺诈骗保中追回资金115.56亿元,这其中新康生医院占了超过千分之一。

“通过宣传免费住院、免费接送病人等方式,诱导、组织参保人员住院。……责令退回违规费用1478.56万元,扣除服务质量保证金52.93万元,合计追回费用1531.49万元,并终止医保服务协议,关闭医保支付系统。”

短短100多字的通报,道不尽新康生医院的浮沉。2012年成立,正好赶上民营医院狂飙突进的大潮,民营医院数量从不到1万,2019年11月底已超过2.2万家,是公立医院的两倍。但是,民营医院整体上获客能力偏弱,虽然数量上在全国医院中占64.7%,门诊服务人次与住院人数却仅占15.3%和17.1%。

新康生医院同样面临这一困境,免费住院的宣传,成为其“抢患者”的特殊方式,再依靠医保支付的费用获取收益。然而,随着医保基金监管从严,新康生也就在这一条歧路上走向了毁灭。

新康生耳鼻喉医院,资料图

下乡义诊宣传免费住院,最终医保基金支出

昆明市医疗保险管理局副局长孙建才依然清晰记得他在2019年6月4日接到的那通电话。

电话是位于昆明北部禄劝县的一名医保部门干部打来的,他下乡进行扶贫工作时,偶然发现有穿着白大褂的人在和村民喝酒,上前询问得知,是新康生耳鼻喉医院的医生来村子里做义诊。

该院和云南省民政厅联合发起了名为“助老助残、听力健康”的公益活动。参加义诊的村民大多诊断出同样的疾病,然后被推荐到医院免费治疗。

发现异常后,昆明市医保局展开调查。结果显示,这项公益活动涉及昆明市十一个县区,重灾区便是禄劝县。2018年至2019年6月,禄劝县共有1585位村民到新康生医院就诊住院,占该院住院人数比例的43%。

住过院的参保人反馈,他们的住院诊断都为慢性鼻窦炎,入院后进行了鼻内镜手术。

医保局做了几百份笔录,部份患者反映,医院进行的治疗和承诺中的并不一致。大部分手术没有给参保人麻醉,只是进行鼻子喷药等简单操作,5分钟就完成。

昆明新康生耳鼻喉医院“助老助残 听力健康”公益行动海报

据昆明日报报道,慢性鼻窦炎手术治疗属于单病种结算的范畴,医保基金需要支付5546元,参保人要支付1849元,建档立卡户(即贫困户)通过政策补助自付部分为739.5元。但针对“患者”部分,这家医院却没有收取任何费用。

“医院宣传免费住院,把人拉来,最后达到医保基金支出的目的”,孙建才告诉八点健闻。

2019年6月19日,昆明市医保局正式组成联合调查组,进驻医院。经过全面调查和第三方财务审计,昆明新康生耳鼻喉医院涉嫌违规金额达1478.56万元,违规住院2909人次。

在该院与医保局签订的服务协议里,有一条这样写道:

“违反医疗保险政策规定,任意减免参保人员住院费用个人支付部分,或者以提供交通、食宿便利、发放礼品、返还现金等形式,组织诱导不符合住院条件的参保人住院,一律要关停医保系统。”

2019年10月15日,该院的医保协议被解除,处理金额总计1531.49万元,目前已全部追回。

随着处罚而来的,是医院破产清算。

庞宇觉得,医院倒闭并非仅因为医保问题——决策和运营发生冲突,股东意见不一,加之不良社会影响,才会选择这种下下策。

几位因医院破产而失业的医护人员,均不愿意谈论这件往事。一位医生说:这件事和我没有关系,我完全不知情。

庞宇反对用“骗保”这个字眼来界定上述行为。他认为医院只是在一些工作环节上出现了疏漏,才导致这样的结果。

“国家医保政策在后期变化频繁,民营医院学习并不是特别透彻。其次,我院管理层和外联人员在工作衔接上出了问题。部分外联人员和医生曲解了办院宗旨,为了一些效益向患者做出不实承诺,让患者以为我们是免费治疗的,有些人甚至自己掏钱补上患者自负的部分。当然,管理层监管不力的责任是存在的”,庞宇说。

孙建才则说,“医院提供医疗服务的主体应该是医生和护士,但该院养着大群外联人员,本身就存在问题。”

民营医院如何与公立医院抢患者?

对民营医院管理者来说,如何提高“获客率”一直是个棘手的挑战。

放眼全国,截止2019年11月,共有3.4万家医院,其中民营医院有2.2万,占总数的64.7%。然而,虽然数量占优,提供的诊疗服务却非常少,门诊服务人次与住院人数仅占全国的15.3%和17.1%。

相比于公立医院,民营医院对患者的吸引力十分局限。

这时,不少医院盯上了医保这块“唐僧肉”,不少民营医院挤破脑袋,想要跨进这道门槛。但能拿到医保定点资质的是少数。

然而不同于大部分社会办医机构,昆明新康生耳鼻喉医院获得医保资质的经历看起来非常顺利。

时间拨回至2008年。

操刀“宿迁医改”的仇和从苏北小城调至西南重镇,想要在昆明复制一个温和版的医改方案。

此后,“社会办医院,政府管医院”的风潮在昆明掀起。

资料显示,2008年2月起,昆明市一口气出台了十多个关于医改的配套文件,全面开放医疗市场,鼓励推动民营医院发展。

市政府和财政对民营医院给予优惠的税务政策,准备在4年内打造一个民营医院占到70%医疗市场的昆明“特区”。

昆明、宿迁两地医改政策对比

截至2010年年底,昆明地区投入使用的民营医院122所,固定资产总额已经接近市属公立医疗机构总资产。

2011年,时任卫生部部长陈竺一行到昆明调研,力赞昆明医改:“昆明鼓励社会资本参与兴办医院,在上海、深圳、遵义等全国16个试点城市中做得最好,是独此一家的。”

虽然在2011年年底,仇和升任云南省委副书记之后,昆明医改的报道逐渐销声匿迹,但鼓励社会办医的传统还是依稀保留了下来。

昆明市2011-2014年民营医院发展情况

昆明康生耳鼻喉医院,正是在这样沸沸扬扬的医改背景下诞生。

企查查资料显示,该院于2012年6月成立,除耳鼻喉科之外,还设立了呼吸、消化、神经内科等多个科室,属于大专科小综合型的医院。

2013年年底,医院资质齐全,被纳入五华区二级医保定点医疗机构。

好景不长,医院开设了不到四年,就因为虚传假传三种药品价格,被医保局处罚294.6万元,并关闭医保支付系统。

2015年12月2日,医院改头换面,摇身一变为“昆明新康生耳鼻喉医院”。

孙建才介绍,医院实际的投资和控制者还是原来那帮人,但他们从石林县找来一位毫不相干的农民当法定代表人,办理手续,重新申请医保定点。

而当年昆明并没有规定称,不允许重组的公司申请医保。

于是乎,2016年12月,新康生耳鼻喉医院又开通了医保住院资质。在此期间,医院从未停止举办过公益活动。

从2014年的“蓝口罩”计划,2017年百名贫困学生耳鼻喉免费治疗计划,到“助老助残、听力健康”的公益行动,医院无一不拉来相关政府部门合作,为活动的合法性背书。

该院公益活动宣传视频

“几乎所有民营医院的患者资源,都不像公立医院那么多。我们大部分靠的就是义诊和服务,才能使患者就诊量增多”,庞宇说。

直至2019年6月,事情败露,新康生医院的历史迅速走向终结。

医保严监管将重塑民营医院市场

今年3月30日,国家医保局网站发布《2019年医疗保障事业发展统计快报》,总结医保基金监管成果:

2019年继续实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,暂停结算6595人、移交司法机关1183人;全年共追回资金115.56亿元。

这个数字,是2018年(医保局成立半年,打击骗保进行4个月)的11倍。百亿元的量级,不是个小数目。

在这样的背景下,像昆明新康生耳鼻喉医院一样依赖医保的民营医院仍然遍布全国。

赵晓娟、谢宇等学者在《医保新政的政策逻辑及对民营医院的影响分析》一文中预测,医保严监管将重塑社会办医市场形态:

部分民营医院靠套取医保基金的方式已不再适用,特别是当前医保信息化已更加优化,医保智能监控与检测的能力已得到加强,一旦被发现,机构将会面临更加严厉的处罚,甚至被取消医保定点资格。对于之前通过灰色地带盈利的部分民营医院而言,这将是一次重大的洗牌过程。

以新康生医院为例,其畸形的医保支付比例在2017年便初露端倪。

昆明市2017、2018年上半年部分定点医院住院费用信息公示

从2017年与2018年上半年住院费用信息公示表中可看出,该院平均个人自负率分别为5.95%与3.38%,远低于其他同类医院。

而个人自负率主要反映出每个人次的平均住院个人承担比例。个人自负率越低,说明医院对医保的依赖性越强。

从昆明市医保局2017年公布的数据来看,相比于三级医院,昆明二级医院的个人自负率普遍偏低,绝大多数在20%以下。

2017年,昆明首次披露各级医院医保住院大数据

据第三方医院研究与评价机构——广州艾力彼医院管理研究中心2019年针对92家民营医院的市场调研显示,社会办医呈现“公立化”的医保依赖型特征

艾力彼医院管理研究中心副主任张宁向媒体表示,有一半以上的医院,医保收入占医院收入超过50%。社会办医中的顶级医院与公立医院类似,也很依赖医保。一旦医保支出减少,就会造成社会办医收入和利润的下降。以药品零加成为例,该政策实施后,有五成医院利润就下降了10%以上。

这些医院其实很危险,医保的每个动作,甚至打一个喷嚏,医院就会感冒”,广州艾力彼医院管理研究中心的庄一强博士向八点健闻解释。

庄一强认为,医保严监管时代来临,公立医院和民营医院,都不能过度依赖医保。他将医保占医院收入比重划分成三个部分,分别为1/3、2/3与3/3。

如果医保占比超过2/3,这种医院可以定义为“医保依赖型医院”,也就是说,它的主要收入来源都是靠医保,比较被动。

如果医保占比小于1/3,类似一些高端型民营医院,它们受到医保政策的影响较弱。

如果想要弱化医保依赖型特征,庄一强建议可以引入发展商业保险。“不管怎么谋生,骗保都是不行的。再穷也不能偷,你说对吧?”


来源:八点健闻(ID:HealthInsight)

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